Film og Artikler

Historisk sett var radikal nefrektomi standard behandling for nyrekreft, hvor nyrereseksjon (partiell nefrektomi) var reservert for absolutte indikasjoner slik som ved singel nyre med tumor. De siste 20 år har imidlertid partiell nefrektomi blitt anbefalt som behandling ved små (primært ≤ 4 cm) nyresvulster dersom svulsten oppfattes å være teknisk mulig å resesere. Denne endringen av kirurgisk tilnærming er drevet av to forhold primært, nemlig at det onkologisk er et like godt alternativ å gjøre nyrereseksjon som å utføre nefrektomi ved små, teknisk respektable svulster, samt at nyrereseksjon vil kunne redusere sjansen for utvikling av kronisk nyresvikt, hvor preservering av nyrefunksjon vil kunne føre til øket total overlevelse for pasientgruppen. Dette er rapportert i obeservasjonsstudier tidligere. Imidlertid stilles det nå spørsmål ved om det faktisk er riktig at total overlevelse øker ved nyrerreseksjon fremfor nefrektomi i en nylig randomisert studie, EORTC 30904, samt at nylige observasjonsdata også stiller spørsmål om totaloverlevelse øker ved nyrereseksjon (nefronsparende kirurgi). I artikkelen som er referert nedenfor diskuterer disse forholdene. Det er derfor viktig å stille seg spørsmålet om hvorvidt nyrereseksjon fremfor nefrektomi er rimelig hos visse risikogrupper som eldre og/ eller komorbide og skjøre pasienter. Trygg kirurgi begrepet omfatter en pre- og per-operativ vurdering om hva pasienten er best tjent med; nefrektomi eller nyrereseksjon… Artikkel det refereres til: «Partial versus radical Nephrectomy for the clinical T1a Renal mass» Boris Gershman, Bradley C. Leibovich, Simon P.Kim European Urology Focus 5 (2019) 970-972

Filmen viser tekniske aspekter ved robotassistert laparoskopisk nefropexi ved symptomatisk nefroptose eller ren mobile. Nefroptose blir gjerne definert som en bevegelse av nyren på mer enn 5 cm, eller mer enn to ryggvirvelhøyder når man skifter stilling fra liggende til stående. Imidlertid er de fleste med en så stor bevegelighet av nyrene uten symptomer da noen mener at inntil 20 % av kvinner kan oppfylle kriteriet for nefroptose. Det skal i denne sammenhengen også nevnes at inntil 20 % av de med nefroptose kan ha symtomer og kan ha behov for behandling. Typiske symptomer er smerter, eventuellt ledsaget av kvalme, som opptrer i oppreist stilling, og som lindres når pasienten ligger. Årsaken til smertene kan skyldes en eller flere forhold. Smertene kan skyldes partielt avløpshinder med trykkstigning grunnet hydronefrose som forårsakes av en avklemning i den ureteropelvine overgangen når nyren beveger seg ned. En annen forklaring på smertene ved nefroptose kan være strekk på nyrekarstilken når nyren faller ned, slik at pasienten får nyreiskemi. På sikt kan dette forholdet forårsake hypertensjon med nyrearteriestenose og eventuellt nyreskade. Av andre symptomer har det vært nevnt recidiverende pyelonefritt, samt nyrestein. Tilstanden med nefroptose er mest vanlig hos kvinner. Den er vanligst å finne på høyre side, men kan opptre bilateralt i opptil 20 % av tilfellene. Den typiske pasient er en ung, slank kvinne med variable smerter i høyre flanke i oppreist stilling, og som lindres når hun ligger ned. Ved utredning av tilstanden bør det være obligat å gjøre urografi og diureserenografi i stående og liggende stilling. Behandling av tilstanden er operativ, hvor laparoskopisk tilgang er gullstandard i dag. Se også tidligere film på nettsiden hvor det gjøres ren laparoskopisk nefropexi, men dette på høyre side. Litteratur under, hvor det ble referert en pasientopplevelse av tilstanden i Tidsskrift for Den Norske Legeforening, samt en etterfølgende kommentar av urolog Jan Due (UNN). Litteratur: http://tidsskriftet.no/article/2218599 http://tidsskriftet.no/article/2218647 Barber, N. J., & Thompson, P. M. (2004). Nephroptosis and Nephropexy—Hung Up on the Past? European Urology,46(4), 428–433. doi:10.1016/j.eururo.2004.03.023 Strohmeyer, D. M., Peschel, R., Effert, P., Borchert, O., Janetschek, G., Bartsch, G., & Frauscher, F. (2004). Changes of Renal Blood Flow in Nephroptosis: Assessment by Color Doppler Imaging, Isotope Renography and Correlation with Clinical Outcome after Laparoscopic Nephropexy. European Urology, 45(6), 790–793. doi:10.1016/j.eururo.2003.12.011

Urachus er lokalisert mellom peritoneum og transversalis fascien og strekker seg fra blære-apex til umbilicus. Urachus ligger i midtlinjen i nedre del av abdomen, mellom de to umbilcal ligamentene, som er restene av umbilicalarteriene, ligamentum umbilicale laterale. I første halvdel av fosterlivet er urachus forbindelsen til allantois, som ligger utenfor embryoet, og som er en del av placenta og som har betydning for ernæring og stoffutveksling (også avfallstoffer) hos fosteret. Under fosterutviklingen vandrer urinblæren ned i bekkenet, og urachus omdannes gradvis til en fibromuskulær streng (ligamentum umbilicale mediale) uten lumen som mister forbindelsen til umbilicus. En sjelden gang i blant skjer imidlertid ikke dette, og man kan se en åpenstående/ persisterende urachus som fungerer som en fistel mellom urinblæren og umbilicus. Obliterasjonen av urachus kan tidvis være ufullstendig slik at man snakker om en urachus-cyste, der det ikke er kommunikasjon til urinblæren eller til umbilicus. Eller et urachus-divertikkel; der det foreligger en liten utposning i blære-apex, eller en langstrakt hulrom fra blære-apex gjennom urachus nesten helt opp til umbilicus. En persisterende urachus i form av en cyste eller langstakt patent urachus uten fistel til umbilicus kan gi symptomer i form av lave magesmerter, smerter ved vannlatning, urinveisinfeksjoner, feber eller hematuri. Behandlingen er kirurgisk eksisjon av tilstanden. En sjelden gang kan malignitet oppstå i en urachus-rest/ persisterende urachus (<2%). Se også film fra 2014; laparoskopisk eksisjon av urachus-rest, hvor viktige anatomiske stukturer demonstreres.

De tre hyppigst forekommende nyrekreftformene er: Klarcellet nyrecellekarsinom (70–80 %), papillært nyrecellekarsinom (10–15 %), som ikke lenger deles inn i type I og II, og kromo­fobt nyrecellekarsinom (4–5 %). Videre finnes samlerør/collecting duct-karsinom som utgjør en meget liten gruppe, < 0,5 %, men de er svært aggressive og har en dårlig prognose. Utover de vanlige subtypene av nyrecellekarsinomer beskrevet i 2022 WHO klassifikasjonen, utgjør andre typer nyresvulster ca. 10 %. Flere av disse er relativt sjeldne, noen sporadiske og andre familiære karsinomer. Andre går inn under «ikke klassifiserbare karsino­mer». I noen tilfeller behandles disse annerledes enn de tre hyppigste nyrecellekarsinomene. Man bør spesielt tenke på disse hos unge pasienter og morfologi som ikke er helt typisk for de vanlige subtypene. Det tidligere Fuhrman graderingssystemet er erstattet av det såkalte WHO/ISUP graderings­systemet, som kun vurderer nukleolen, og er implementert og validert for klarcellet og papillært nyrecellekarsinom (Moch et al., 2016). Se: Helsedirektoratets handlingsprogram for nyrekreft for ytterligere opplysninger.

Ved distale ureterskader, dvs. skade/ striktur/ stenose av ureter som er beliggende like ved eller distalt for karkrysningsnivå, dvs. der ureter krysser over a. iliaca communis, kan kirurgi med re-implantasjon av ureter til urinblæren bli aktuelt, dersom kirurgi med blokking og JJ-stent eller operasjon med ureter-ureterostomi ikke ligger til rette for å løse situasjonen. Historisk var Nussbaum den første som i 1876 utførte den første dokumenterte ureter re-implantasjonen. 76 år senere, i 1952 beskrev Hutch den første ureter re-implantasjonen med antirefluks mekanisme. Siden da har flere beskrevet ulike teknikker; Politano-Leadbetter teknikken i 1958, Paquin teknikken i 1959, Bischoff teknikken i 1961, Lich-Gregoir teknikken i 1964, Glenn-Anderson 1967, Cohen i 1975 etc. Lich-Gregoir er en ekstravesikal teknikk for re-implantasjon av ureter til urinblæren som innebærer en antirefluks mekanisme. Robert Lich jr. var en amerikansk urolog som først beskrev sin unike teknikk for ekstravesikal re-implantasjon av ureter med en antirefluks mekanisme i 1961. Omtrent på samme tid, uten å kjenne til dr. Lich, presenterte professor Willy Gregoir, fra Belgia, sin unike metode for re-implantasjon av ureter med antirefluks mekanisme på en kongress i München, og metoden ble publisert i 1961. Operasjonsteknikkene var rimelig like, med noen små forskjeller, og i tillegg var suksessraten lik for de to teknikkene. Teknikken er derfor senere kjent som ekstravesical re-implantasjon av ureter til urinblæren am Lich-Gregoir. Suksessraten er på over 90%. Metoden er den mest populære for implantasjon av ureter til urinblæren ved nyretransplantasjoner. Det finnes i dag ulike tekniske modifikasjoner av Lich-Gregoir ureter re-implantasjonsteknikken. Her er en artikkel om erfaringer med ureterskader ved Haukeland Universltetessykehus: https://www.kirurgen.no/fagstoff/urologi/ureterskadar-og-handsaming-av-desse/

Angiomyolipomer (AML) er godartede mesenchymale svulster som er vanligst i nyre, men som også kan forekomme i lever og i øyne. AML består av ulike porsjoner med kar, muskulatur og fett. Dersom AML forekommer bilateralt er det ofte assosiert med Tuberøs Sclerose Kompleks. Man vet lite om det naturlige forløpet til angiomyolipomer i nyrer, og det er derfor usikkerhet om når det er indikasjon for behandling. I active surveillance (AS) studier er faren for spontanblødning i tumor vurdert til å ligge på omkring 2%. I studiene som foreligger på AML er AS vanligste tilnærming (48%), dernest tilbys kirurgi i 31% av tilfellene, mens selektiv embolisering tilbys i 17% av tilfellene. Embolisering reduserer AML størrelse, men krever re- behandling i 30% av tilfellene. Kirurgi er dokumentert til å være den mest effektive behandling, hvor det sjelden forekommer recidiv eller behov for sekundær behandling. RF (radio-frekvens), altså varmebehandling, eller Cryo (kulde) behandling, er sjelden benyttet. I EAU Guidelines fra 2020 anbefaler man individuell vurdering dersom AML oppdages hos en person. Generelt vet man at store angiomyolipomer gir øket risiko for spontanblødning i tumor, men samtidig skal tidligere cut-off verdi på 4 cm i størrelse i prinsippet ikke automatisk utløse behandling, men i stedet bør man vurdere AS. Dette er i henhold til de nyeste anbefalinger. Se gjerne artikkelen: Management of Sporadic Renal Angiomyolipomas: A Systematic Review of Available Evidence to Guide Recommendations from the European Association of Urology Renal Cell Carcinoma Guidelines Panel Fernández-Pello, Sergio et al. European Urology Oncology, Volume 3, Issue 1, 57 - 72.

Ureter (urinlederen) er lokalisert retroperitonealt på bakre bukvegg og er godt beskyttet mot ytre traumer. Skader på ureter (urinlederen) er derfor sjeldne. 80% av ureterskadene er iatrogene, dvs. forårsaket av kirurgiske inngrep, slik som åpen bukkirurgi, laparoskopisk kirurgi eller endouretrale inngrep, slik som kirurgi for ureterstein, Mange av de iatrogene ureterskadene blir ikke erkjent peroperativ, men først dager, uker eller måneder etter kirurgi. Ser man på insidens av ureterskader etter prosedyrer oppsummerer EAU det slik: Ureterskader etter uretroskopiske prosedyrer, eks, steinkirugi: slimhinne abrasjon 0,3-4,1%, ureterperforasjon 0,2-2,0%, uretravulsjon 0-0,3%. Ved colorectal kirurgi oppstår skader av ureter imdd insiders 0,5-10%. Ved gynekologiske inngrep er laparoskopisk hysterektomi ansvaring for ureterskader i 0,2-6,0%. Ved åpen retropubisk prostatektomi oppstår ureterskader med en insidens på 0,05-1,6%, mens det ved robotassistert prostatektomi oppstår ureterskader med lavere insidens; 0,05-0,4%. Kort sagt: ureterskader er ikke uvanlig ved bekkenkirurgi med en insidens på 1-10%. Skader kan oppstå ved termalskade (varme instrumenter, eks. ligeringsinstrumenter, laser), ved ligatur, omstikning, påsettelse av klips, utilsiktet deling av ureter, helt eller delvis. Noen ureterskader kan behandles med JJ-stent, ballondillatasjon (ved etablert striktur), ved rekonstruksjonsinngrep som ureter-ureterostomi eller re-implantasjon av ureter i urinblæren, ved transureter-ureterostomi, ureter-ileum-interponat eller autotransplantasjon. En sjelden gang kan en ureterskade føre til livsvarig anvendelse av perkutan pyelostomi, evt. nefrektomi.

Under dette inngrepet med hysterooforektomi benyttes 5 ml Indigocyanine green (ICG) i en konsentrasjon på 2,5 mg/ ml i hver ureter. ICG ble oppdaget under 2. verdenskrig. Først testet av Mayoklinikken i USA i 1957. Benyttes i medisinsk diagnostikk. Blir bl.a. benyttet for å undersøke cardiac output, intraoperativ deteksjon av lymfeknuter; slik som i sentinell node diagnostikk, for intraoperativ identifikasjon av hepatobiliære svulster, for intraoperativ vurdering av vevsperfusjon, for identifikasjon av ulike anatomiske strukturer slik som galleveier og urinledere m.m. ICG kan i oppløst form benyttes intravenøst, injiseres i lymfebaner eller vev eller intraluminalt i hulstrukturer. ICG har et fluoriserende spekter nær det infrarøde spekteret og gir fra seg fluorescens mellom 750 nm og 950 nm avhengig av mediet det blandes med (eks. vann, blod etc. ). Man benytter en lyskilde med lys nær det infrarøde spekteret sammen med et kamera for å kunne se det grønne fluoriserende lyset i vev eller hulorgan. ICG blir metabolisert i leveren og skilt ut i gallen. ICG har lav toxisitet; i 1 av 42 000 tilfeller kan milde bivirkninger som sår hals og hetetokter oppleves, i enda sjeldnere tilfeller kan anafylaktisk sjokk, hypotensjon, tachycardi, dyspnoe og urticaria risikeres. Frekvens av milde, moderate og alvorlige bivirkninger er henholdsvis 0,15%, 0,2% og 0,05%.

Lokalavansert nyrecancer har en tendens til å invadere blodkar og lage tumortromber. Ved nyrekreft opptrer intravasculær tumor trombe i 5-10 % av tilfellene (tall fra USA). Kirurgi med radikal nefrektomi og reseksjon av intracaval tumor trombe er den eneste måten å oppnå lokal sykdomskontroll på. Denne typen kirurgi gir brukbar onkologisk sykdomskontroll hos halvparten av pasientene. Ubehandlet er prognosen dårlig. I en studie av Reese et al. 2013 hadde pasienter med nyrecellecarcinom og samtidig tumor trombe i vena cava median overlevelse på 5 måneder, og ett års sykdomsspesifikk overlevelse på 29%. I en studie fra Haddad et al. 2014 hadde pasienter som fikk utført radikal kirurgi med nefrektomi og reseksjon cava tumor trombe Level 3 hele 50 % 5 års cancerspesifikk overlevelse uten metastaser. Inndeling av vena cava (VC) tumor trombe deles inn i 4 nivåer (Levels); Level 1 hvor tromben strekker seg inn i VC, men under 2 cm utover inngangen til nyrevenen. Level 2 hvor tromben strekker seg inn i VC, men mer enn 2 cm utover inngangen til nyrevenen, men under avgangen av levervenene. Level 3 hvor tromben strekker seg over avgangen av levervenene, men ikke over diafragma. Level 4 hvor tromben strekker seg over diafragma. Filmen viser en robotassistert laparoskopisk radikal høyresidig nefroadrenalektomi med eksisjon av en Level 2 vena cava tumor trombe.