Film og Artikler

Retroperitoneal tilgang til nyre for tumorreseksjon, nefrektomi, nefroureterektomi eller rekonstruktivt inngrep på nyrebekken/ ureteropelvinovergang kan være fornuftig der man forventer adheranser i bukhulen etter tidligere kirurgi eller intraabdominal infeksjon. Historisk sett ble partiell nefrektomi, eller nefronsparende kirurgi, benyttet hos pasienter med tumor i solitær nyre, ved bilaterale svulster eller hos pasienter med kronisk nyresvikt der det var essensielt å spare så mye friskt nyrevev som mulig. Grunnet utvidet bruk av billeddiagnostikk, slik som CT og ultralyd, blir mer enn 60% av nyresvulster i dag oppdaget tilfeldig, det vil si uten at svulsten har gitt symptomer, hvor svulsten gjerne er liten, dvs. 4 cm eller mindre (T1). Studier har vist at 70% av nyresvulstene som oppdages i dag er ≤ 4 cm. Flere studier har vist at det er onkologisk like trygt å fjerne bare svulsten (T1) i stedet for hele nyret (radikal nefrektomi), og europeiske og amerikanske retningslinjer anbefaler derfor at det bør utføres nyrereseksjon der dette er teknisk mulig ved svulster under 4 cm i størrelse (T1).

Suturer, eller sting, har blitt benyttet til sårlukking i over 5000 år. Det er dokumentert på papyrus at man i Egypt 3000 år før vår tidsregning benyttet seg av suturer. I begynnelsen benyttet man plantefibre, bomull, hår og dyresener som suturmateriale. Materialer til sutur har senere endret seg, og i vår tid har suturmateriealene vært innom silke til nå syntetiske materialer som nylon, PDS , prolene og vicryl/ novosyn. Suturer deles i hovedsak opp i to typer; monofilament (eks. prolene og PDS) og polyfilament (eks. Vicryl og Novosyn). Suturer kan være belagt med ulike inerte kjemikalier med ulike egenskaper eller antibiotika. «Barbed sutures», altså suturer som har mothaker i selve suturen, noe som skal hindre suturen i å gli tilbake i suturkanalen, dvs. mothakene skal sikre at såret ikke «åpner seg» igjen etter at den er trukket sammen av suturen, har eksistert siden 1956, patentert av dr. John Alcamo. Imidlertid ble ikke «Barbed sutures» benyttet i særlig stor grad før i 2004 hvor FDA godkjente sutur-gruppen i form av suturen Quill™ for klinisk anvendelse. Siden har flere «Barbed sutures» kommet til; eks. V-Loc™. Suturen som vises i filmen denne gang er produsert i Italia; Filbloc® fra Assut. Suturen kan leveres av Inter-Medical AS. Suturene finnes i ulike versjoner med forskjellig resorbsjonstid, mono-directional med en nål og «knapp» eller løkke, eller bi-directional med to nåler etc.

Urothelialt carcinom (UTC = Urothelial Tract Cancer) skyldes malign transformasjon av slimhinnen (urothelialt epitel) som kler innsiden av urinvenisorganene fra samlesystemet i nyrene, i ureteres, innsiden av urinblæren og i uretra. Røyking, arvelig disposisjon, spontan malign mutasjon, stråling og mutant påvirkning av ulike kjemikalier, som eks. benzen o.a., samt kronisk infeksjon i urinblæreslimhinnen kan signifikant øke risikoen for å utvikle UTC. UTC er vanligere hos menn (2/3) enn hos kvinner (1/3). UTC er vanligst forekommende i urinblæren med 1904 nye tilfeller hos menn i 2024 i Norge (6,6% av alle registrerte kreftformer hos menn i Norge i 2024). I øvre urinveier er UTC (UTUC = Upper Tract Urothelial Carcinoma) sjelden og utgjør bare totalt ca. 5% av alle tilfellene med UTC. Mer om UTUC: Gullstandard behandling ved UTUC er kirurgi med radikal nefroureterktomi (RNU) ved åpen eller laparoskopisk tilgang. Ved RNU fjernes hele nyre med intakt samlesystem og ureter inklusive transmural ureter med ureterostiet. RNU etter dette prinsippet har vært standard behandling siden Joaquin Albarann`s beskrivelse i 1909. Rasjonalet for slik omfattende kirurgi er begrunnet i at det er påvist multiplisitet (malignitet i flere lokalisasjoner i øvre urinveier) i inntil 30% av tilfellene med UTUC. I EAU Guidelines er det anbefalt at pasienten tilbys en intravesical dose med Mitomycin etter RNU for å redusere muligheten for implantasjon av tumorceller som kan føres via ureter til urinblæren i forbindelse med RNU. Unntaksvis tilbys endouretral kirurgi , men primært da ved lokalisert lavgradig (lavrisiko) sykdom, med noen unntak, eks. ved begrenset lokalisert høygradig sykdom ved eks. singel nyre, betydelig comorbiditet eller høy alder. For øvrig kan segmental reseksjon av ureter være et alternativ ved avgrenset tumorvekst i ureter, der dette er teknisk mulig og dette oppfattes som rasjonelt og trygt. Strålebehandling tilbys unntaksvis og primært som palliativt tilbud. Lymfeglandeltoilett ved UTUC: I følge EAU Guidelines fra 2020 foreligger det ingen high-level bevis for nytten av lymfeglandeldisseksjon (LND) ved UTUC. Likevel sier guidelines at templat-basert LND kan øke cancer spesifikk overlevelse (CSS) samt redusere mulighet for residiv. Selv der det foreligger klinisk og patologisk negative lymfeknuter, kan LND øke overlevelsen. Imidlertid er LND bare evt. anbefalt der det foreligger holdepunkter for høyrisiko sykdom (T2 eller høyere, høygradig UTC, mistanke om lokal invasjon på CT). Det foreligger beskrivelser og illustrasjoner av LND templater for UTUC avhengig av om tumor er beliggende på høyre eller venstre side, i øvre 1/3 eller nedre 2/3 av øvre urinveier. For øvrig se «Tips» fanen «Foredrag om nefroureterektomi med LigaSure forsegling av blærecuffen».

Et paragangliom (PG) er en sjelden, nevroendokrin svulst som vokser fra spesialiserte celler i det autonome perifere nervesystemet og som derved kan finnes omtrent overalt i kroppen, ofte i hodet, nakken (som glomustumor) eller i bryst, mage, bekken. PG kan være hormonproduserende eller ikke-hormonproduserende, men alle vurderes med metastatisk potensial. PG kan føre til symptomer som høyt blodtrykk, hodepine, eller trykksymptomer/ smerte avhengig av plassering. Ofte kan PG ha en genetisk årsak. PG er en abnormal vekst av en spesiell type nerveceller, såkalte kromafine celler, som har viktige oppgaver i kroppen, f. eks. i forhold til å regulere blodtrykket. De er nevroendokrine celleklynger og kan eventuelt produsere hormoner (katekolaminer som adrenalin/noradrenalin). Når disse cellene vokser unormalt eller abnormt, danner de svulster, paragangliomer. Når denne abnorme veksten skjer i binyre, kalles det et feokromocytom, foregår veksten i en annen del av kroppen kalles det et paragangliom. PG er sjeldne svulster. De er stort sett godartede, men en sjelden gang kan svulsten være malign og evt. metastasere. PG kan oppstå i alle aldere, men er vanligst i aldersgruppen 30-50 år. Det fleste PG oppstår spontant, uten kjent årsak, men noen er forårsaket av gen-mutasjoner som kan nedarves fra foreldre til barn. PG kan være asymptomstiske, eller symptomatiske, eventuelle symptomer avhenger av hvor de er lokalisert, eks. i hode/ hals kan de gi trykksymptomer, mens svulster i buk og bekken oftere skiller ut katekolaminer, inklusiv adrenalin, som kan gi symptomer som høyt blodtrykk, hjertebank, hodepine, svetting og skjelving. Behandling av symptomgivende PG er kirurgi. Filmen viser en robotassistert laparoskopisk eksisjon av et asymptomatisk paragangliom i urinblæreveggen. Forøvrig: Se også film om robotassistert eksisjon av symptomgivende paragangliom på bakre bukvegg.

Bosniak klassifikasjonen er utviklet av den amerikanske radiologen Morton A. Bosniak (f. 13 nov. 1929, New York- d. 7 sept. 2016, New York). Dette er en klassifikasjon av cyster i nyrene som bygger på bestemte karakteristika ved nyrecystene, og som bidrar til å dele cystene opp i sannsynligheten for at cysten er simpel/ typisk, dvs. benign (godarted) eller om det kan foreligge en mulighet for at cysten er komplisert/ atypisk hvor karakteristika kan være uttrykk for malignitet (ondarted), og så fall hvilken grad (prosent mulighet) av sannsynlighet for at cysten inneholder maligne komponenter. Klassifikasjonen var opprinnelig bygget på CT undersøkelse i 3 faser, men omfatter i siste utgave av klassifikasjonen (2019) også vurdering med MR. Ultralyd undersøkelse er ikke aksepterert som tilstrekkelig til å vurdere Bosniak klasse. Klassifikasjonen er ment som en guide og tiltak skal vurderes ut i fra tilleggsfaktorer som pasientens alder, helseprofil og øvrige risikofaktorer.--- --- The classification is divided into five categories, with increasing complexity and risk of malignancy: Bosniak Class 1. Simple cyst: Thin wall (≤2 mm), uniform fluid density, no septa, calcifications, or measurable enhancement. Malignancy Risk: ≈0% No follow-up or treatment needed. 2. Minimally complex benign cyst: Hairline-thin septa (1-3) or fine calcifications. May be a high-attenuation (dense/hyperdense) lesion <3 cm. No measurable enhancement. Malignancy Risk: ≈0% No follow-up or treatment needed. 2F. (F= Follow) Minimally complex cyst requiring Follow-up: Multiple thin septa (≥4) or minimally thickened smooth walls/septa (≈3 mm), which may show minimal enhancement. May have thick or nodular calcification. High-attenuation lesion ≥3 cm. Malignancy Risk: ≈5−15% Imaging surveillance (e.g., CT/MRI) over a period, typically 5 years, to ensure stability. 3. Indeterminate cystic mass: Thickened (≥4 mm) or irregular walls/septa with measurable enhancement (iv contrast enhancement). Malignancy Risk: ≈50% Surgical intervention (e.g., partial nephrectomy) is usually recommended due to the high risk, though surveillance may be an option in select cases. 4. Clearly malignant cystic mass: All features of Category III, plus one or more enhancing solid components or nodules (acute margins of any size or ≥4 mm obtuse margins). Malignancy Risk: ≈90−100% Requires surgical resection (e.g., partial or radical nephrectomy).

Vi har normalt to binyrer, disse er plassert som en «hatt»på toppen av hver nyre, bare skilt fra nyrene med bindevev og fett. Binyrene er normalt mellom 2 og 3 cm store og veier mellom 7 og 10 gram. Binyrene er hormonproduserende livsviktige organer. Binyre består en bark (cortex) og en marg (medulla) som har ulike funksjoner. Barken inneholder mye kolesterol som gjør at fargen er oker-gul. Kolesterolet benyttes i produksjonen av bark-hormonene mineralkortikoider, glucokortikoider og androgener, som felles er betegnet som kortikosteroider. Disse hormonene har forskjellig funksjoner. Minaralkotikoider regulerer vanligvis saltbalansen (natriumbalansen), hvor det mest kjente hormonet er aldosteron. Glucokortikoider (mest kjent; kortisol) virker på kroppens omsetning av karbohydrater, fett, salter og proteiner, og virker inflamasjonshemmende. Gonadokortikoider er kjønnshormoner, i binyrene produseres det mindre mengder testosteron, østrogen og progesteron. De tre meste kjente sykdommene som skyldes forstyrrelse i binyrebarkens funksjon kalles Cushing syndrom (for høye nivåer av kortisol; vektøkning, måneansikt, hypertensjon, tynn skjør hud, lett for å få blåmerker, tretthet, tørste), Addison`s sykdom (binyrebarksvikt; ødeleggelse av barken, som gir utmattelse, vekttap, hypotensjon, hyperpigmentering og muskelsvakhet - sykdommen kan være livstruende) og Conns syndrom (primær hyperaldosteronisme; øket nivå av aldosteron som gir hypertensjon, tretthet, muskelsvakhet, prikkende sensasjoner i ekstremiteter og øket tørste og urinering. Binyremargen står i kontakt med det autonome nervesystemet og de viktigste hormonene som skilles ut er adrenalin og noradrenalin, hormoner som gjør kroppen i bedre stand til å tæe fysiske og psykiske belastninger, med øket konsentrasjon og persepsjon, økt hjertefrekvens og øket blodtilførsel til muskulaturen og øket blodtrykk, et «fear, fight or flight» hormon. Kreft i binyrene er sjelden, og kan oppstå både i cortex (adenocarcinomer) og i medulla (feokromocytomer). Symptomer på binyrekreft kan være økende abdominalmasse (ved svært store svulster), vekttap, tretthet, feber, svetting, hypertensjon, hodepine og uro. Behandling er kirurgi med fjernelse av organet. Se også filmen «Laparoskopisk adrenalektomi for feokromocytom».

Prostatakreft (CaP) er den vanligste av alle kreftformer i Norge med over 5000 nye tilfeller diagnostisert hvert år (i.flg. Kreftforeningen ble det diagnostisert 5207 nye tilfeller med prostatakreft i Norge i 2024). 90% av menn som får diagnosen prostatakreft er over 60 år gamle, median alder for diagnose er 69 år. Hver 8 mann vil få CaP diagnosen før fylte 75 år. 80% av de med nydiagnostisert CaP har diagnosen i et tidlig stadium, dvs. uten tegn til spredning, hvor det er mulig å tilby behandling med kurativ intensjon. Det foreligger i prinsippet tre risikogrupper; lav-, intermediær-og høy-risiko CaP. Menn i lavriskogruppen får gjerne intet tilbud om behandling, men i stedet tilbud om aktiv observasjon (Active Surveillance) gjennom en veldokumentert protokoll for hvordan pasienten skal følges opp, og som innebærer kontroller av PSA, klinisk undersøkelse og regelmessig MR av prostata, samt regelmessige oppfølginger med prostatbiopsier, spesielt ved mistanke om utvikling av sykdommen basert på parametre som PSA-utvikling, MR- og eller klinisk utvikling. Tilnærming til de som kan behandles med kurativ intensjon er vanligvis etablerte behandlingsmetoder som kirurgi med radikal fjernelse av prostata (vanligst i dag; RALP= Robot Assistert radikal Laparoskopisk Prostatektomi), evt. med lymfeknutedisseksjon i bekkenet under samme prosedyre, eller radikal strålebehandling. Alternative behandlingsformer for lav- og intermediær-risikogrupper kan i enkelte tilfeller være HIFU -behandling eller kryoterapi, som vel fortsatt ikke er like godt dokumentert radikal behandling som de to forutnevnte behandlingsformene kirurgi og strålebehandling. 5 års overlevelse for prostatakreft var på 50% i 1970, men er steget til 95,9% i 2024 (Kreftregisteret).

Historisk sett var radikal nefrektomi standard behandling for nyrekreft, hvor nyrereseksjon (partiell nefrektomi) var reservert for absolutte indikasjoner slik som ved singel nyre med tumor. De siste 20 år har imidlertid partiell nefrektomi blitt anbefalt som behandling ved små (primært ≤ 4 cm) nyresvulster dersom svulsten oppfattes å være teknisk mulig å resesere. Denne endringen av kirurgisk tilnærming er drevet av to forhold primært, nemlig at det onkologisk er et like godt alternativ å gjøre nyrereseksjon som å utføre nefrektomi ved små, teknisk respektable svulster, samt at nyrereseksjon vil kunne redusere sjansen for utvikling av kronisk nyresvikt, hvor preservering av nyrefunksjon vil kunne føre til øket total overlevelse for pasientgruppen. Dette er rapportert i obeservasjonsstudier tidligere. Imidlertid stilles det nå spørsmål ved om det faktisk er riktig at total overlevelse øker ved nyrerreseksjon fremfor nefrektomi i en nylig randomisert studie, EORTC 30904, samt at nylige observasjonsdata også stiller spørsmål om totaloverlevelse øker ved nyrereseksjon (nefronsparende kirurgi). I artikkelen som er referert nedenfor diskuterer disse forholdene. Det er derfor viktig å stille seg spørsmålet om hvorvidt nyrereseksjon fremfor nefrektomi er rimelig hos visse risikogrupper som eldre og/ eller komorbide og skjøre pasienter. Trygg kirurgi begrepet omfatter en pre- og per-operativ vurdering om hva pasienten er best tjent med; nefrektomi eller nyrereseksjon… Artikkel det refereres til: «Partial versus radical Nephrectomy for the clinical T1a Renal mass» Boris Gershman, Bradley C. Leibovich, Simon P.Kim European Urology Focus 5 (2019) 970-972

Filmen viser tekniske aspekter ved robotassistert laparoskopisk nefropexi ved symptomatisk nefroptose eller ren mobile. Nefroptose blir gjerne definert som en bevegelse av nyren på mer enn 5 cm, eller mer enn to ryggvirvelhøyder når man skifter stilling fra liggende til stående. Imidlertid er de fleste med en så stor bevegelighet av nyrene uten symptomer da noen mener at inntil 20 % av kvinner kan oppfylle kriteriet for nefroptose. Det skal i denne sammenhengen også nevnes at inntil 20 % av de med nefroptose kan ha symtomer og kan ha behov for behandling. Typiske symptomer er smerter, eventuellt ledsaget av kvalme, som opptrer i oppreist stilling, og som lindres når pasienten ligger. Årsaken til smertene kan skyldes en eller flere forhold. Smertene kan skyldes partielt avløpshinder med trykkstigning grunnet hydronefrose som forårsakes av en avklemning i den ureteropelvine overgangen når nyren beveger seg ned. En annen forklaring på smertene ved nefroptose kan være strekk på nyrekarstilken når nyren faller ned, slik at pasienten får nyreiskemi. På sikt kan dette forholdet forårsake hypertensjon med nyrearteriestenose og eventuellt nyreskade. Av andre symptomer har det vært nevnt recidiverende pyelonefritt, samt nyrestein. Tilstanden med nefroptose er mest vanlig hos kvinner. Den er vanligst å finne på høyre side, men kan opptre bilateralt i opptil 20 % av tilfellene. Den typiske pasient er en ung, slank kvinne med variable smerter i høyre flanke i oppreist stilling, og som lindres når hun ligger ned. Ved utredning av tilstanden bør det være obligat å gjøre urografi og diureserenografi i stående og liggende stilling. Behandling av tilstanden er operativ, hvor laparoskopisk tilgang er gullstandard i dag. Se også tidligere film på nettsiden hvor det gjøres ren laparoskopisk nefropexi, men dette på høyre side. Litteratur under, hvor det ble referert en pasientopplevelse av tilstanden i Tidsskrift for Den Norske Legeforening, samt en etterfølgende kommentar av urolog Jan Due (UNN). Litteratur: http://tidsskriftet.no/article/2218599 http://tidsskriftet.no/article/2218647 Barber, N. J., & Thompson, P. M. (2004). Nephroptosis and Nephropexy—Hung Up on the Past? European Urology,46(4), 428–433. doi:10.1016/j.eururo.2004.03.023 Strohmeyer, D. M., Peschel, R., Effert, P., Borchert, O., Janetschek, G., Bartsch, G., & Frauscher, F. (2004). Changes of Renal Blood Flow in Nephroptosis: Assessment by Color Doppler Imaging, Isotope Renography and Correlation with Clinical Outcome after Laparoscopic Nephropexy. European Urology, 45(6), 790–793. doi:10.1016/j.eururo.2003.12.011