Film og Artikler

Et paragangliom (PG) er en sjelden, nevroendokrin svulst som vokser fra spesialiserte celler i det autonome perifere nervesystemet og som derved kan finnes omtrent overalt i kroppen, ofte i hodet, nakken (som glomustumor) eller i bryst, mage, bekken. PG kan være hormonproduserende eller ikke-hormonproduserende, men alle vurderes med metastatisk potensial. PG kan føre til symptomer som høyt blodtrykk, hodepine, eller trykksymptomer/ smerte avhengig av plassering. Ofte kan PG ha en genetisk årsak. PG er en abnormal vekst av en spesiell type nerveceller, såkalte kromafine celler, som har viktige oppgaver i kroppen, f. eks. i forhold til å regulere blodtrykket. De er nevroendokrine celleklynger og kan eventuelt produsere hormoner (katekolaminer som adrenalin/noradrenalin). Når disse cellene vokser unormalt eller abnormt, danner de svulster, paragangliomer. Når denne abnorme veksten skjer i binyre, kalles det et feokromocytom, foregår veksten i en annen del av kroppen kalles det et paragangliom. PG er sjeldne svulster. De er stort sett godartede, men en sjelden gang kan svulsten være malign og evt. metastasere. PG kan oppstå i alle aldere, men er vanligst i aldersgruppen 30-50 år. Det fleste PG oppstår spontant, uten kjent årsak, men noen er forårsaket av gen-mutasjoner som kan nedarves fra foreldre til barn. PG kan være asymptomstiske, eller symptomatiske, eventuelle symptomer avhenger av hvor de er lokalisert, eks. i hode/ hals kan de gi trykksymptomer, mens svulster i buk og bekken oftere skiller ut katekolaminer, inklusiv adrenalin, som kan gi symptomer som høyt blodtrykk, hjertebank, hodepine, svetting og skjelving. Behandling av symptomgivende PG er kirurgi. Filmen viser en robotassistert laparoskopisk eksisjon av et asymptomatisk paragangliom i urinblæreveggen. Forøvrig: Se også film om robotassistert eksisjon av symptomgivende paragangliom på bakre bukvegg.

Bosniak klassifikasjonen er utviklet av den amerikanske radiologen Morton A. Bosniak (f. 13 nov. 1929, New York- d. 7 sept. 2016, New York). Dette er en klassifikasjon av cyster i nyrene som bygger på bestemte karakteristika ved nyrecystene, og som bidrar til å dele cystene opp i sannsynligheten for at cysten er simpel/ typisk, dvs. benign (godarted) eller om det kan foreligge en mulighet for at cysten er komplisert/ atypisk hvor karakteristika kan være uttrykk for malignitet (ondarted), og så fall hvilken grad (prosent mulighet) av sannsynlighet for at cysten inneholder maligne komponenter. Klassifikasjonen var opprinnelig bygget på CT undersøkelse i 3 faser, men omfatter i siste utgave av klassifikasjonen (2019) også vurdering med MR. Ultralyd undersøkelse er ikke aksepterert som tilstrekkelig til å vurdere Bosniak klasse. Klassifikasjonen er ment som en guide og tiltak skal vurderes ut i fra tilleggsfaktorer som pasientens alder, helseprofil og øvrige risikofaktorer.--- --- The classification is divided into five categories, with increasing complexity and risk of malignancy: Bosniak Class 1. Simple cyst: Thin wall (≤2 mm), uniform fluid density, no septa, calcifications, or measurable enhancement. Malignancy Risk: ≈0% No follow-up or treatment needed. 2. Minimally complex benign cyst: Hairline-thin septa (1-3) or fine calcifications. May be a high-attenuation (dense/hyperdense) lesion <3 cm. No measurable enhancement. Malignancy Risk: ≈0% No follow-up or treatment needed. 2F. (F= Follow) Minimally complex cyst requiring Follow-up: Multiple thin septa (≥4) or minimally thickened smooth walls/septa (≈3 mm), which may show minimal enhancement. May have thick or nodular calcification. High-attenuation lesion ≥3 cm. Malignancy Risk: ≈5−15% Imaging surveillance (e.g., CT/MRI) over a period, typically 5 years, to ensure stability. 3. Indeterminate cystic mass: Thickened (≥4 mm) or irregular walls/septa with measurable enhancement (iv contrast enhancement). Malignancy Risk: ≈50% Surgical intervention (e.g., partial nephrectomy) is usually recommended due to the high risk, though surveillance may be an option in select cases. 4. Clearly malignant cystic mass: All features of Category III, plus one or more enhancing solid components or nodules (acute margins of any size or ≥4 mm obtuse margins). Malignancy Risk: ≈90−100% Requires surgical resection (e.g., partial or radical nephrectomy).

Vi har normalt to binyrer, disse er plassert som en «hatt»på toppen av hver nyre, bare skilt fra nyrene med bindevev og fett. Binyrene er normalt mellom 2 og 3 cm store og veier mellom 7 og 10 gram. Binyrene er hormonproduserende livsviktige organer. Binyre består en bark (cortex) og en marg (medulla) som har ulike funksjoner. Barken inneholder mye kolesterol som gjør at fargen er oker-gul. Kolesterolet benyttes i produksjonen av bark-hormonene mineralkortikoider, glucokortikoider og androgener, som felles er betegnet som kortikosteroider. Disse hormonene har forskjellig funksjoner. Minaralkotikoider regulerer vanligvis saltbalansen (natriumbalansen), hvor det mest kjente hormonet er aldosteron. Glucokortikoider (mest kjent; kortisol) virker på kroppens omsetning av karbohydrater, fett, salter og proteiner, og virker inflamasjonshemmende. Gonadokortikoider er kjønnshormoner, i binyrene produseres det mindre mengder testosteron, østrogen og progesteron. De tre meste kjente sykdommene som skyldes forstyrrelse i binyrebarkens funksjon kalles Cushing syndrom (for høye nivåer av kortisol; vektøkning, måneansikt, hypertensjon, tynn skjør hud, lett for å få blåmerker, tretthet, tørste), Addison`s sykdom (binyrebarksvikt; ødeleggelse av barken, som gir utmattelse, vekttap, hypotensjon, hyperpigmentering og muskelsvakhet - sykdommen kan være livstruende) og Conns syndrom (primær hyperaldosteronisme; øket nivå av aldosteron som gir hypertensjon, tretthet, muskelsvakhet, prikkende sensasjoner i ekstremiteter og øket tørste og urinering. Binyremargen står i kontakt med det autonome nervesystemet og de viktigste hormonene som skilles ut er adrenalin og noradrenalin, hormoner som gjør kroppen i bedre stand til å tæe fysiske og psykiske belastninger, med øket konsentrasjon og persepsjon, økt hjertefrekvens og øket blodtilførsel til muskulaturen og øket blodtrykk, et «fear, fight or flight» hormon. Kreft i binyrene er sjelden, og kan oppstå både i cortex (adenocarcinomer) og i medulla (feokromocytomer). Symptomer på binyrekreft kan være økende abdominalmasse (ved svært store svulster), vekttap, tretthet, feber, svetting, hypertensjon, hodepine og uro. Behandling er kirurgi med fjernelse av organet. Se også filmen «Laparoskopisk adrenalektomi for feokromocytom».

Prostatakreft (CaP) er den vanligste av alle kreftformer i Norge med over 5000 nye tilfeller diagnostisert hvert år (i.flg. Kreftforeningen ble det diagnostisert 5207 nye tilfeller med prostatakreft i Norge i 2024). 90% av menn som får diagnosen prostatakreft er over 60 år gamle, median alder for diagnose er 69 år. Hver 8 mann vil få CaP diagnosen før fylte 75 år. 80% av de med nydiagnostisert CaP har diagnosen i et tidlig stadium, dvs. uten tegn til spredning, hvor det er mulig å tilby behandling med kurativ intensjon. Det foreligger i prinsippet tre risikogrupper; lav-, intermediær-og høy-risiko CaP. Menn i lavriskogruppen får gjerne intet tilbud om behandling, men i stedet tilbud om aktiv observasjon (Active Surveillance) gjennom en veldokumentert protokoll for hvordan pasienten skal følges opp, og som innebærer kontroller av PSA, klinisk undersøkelse og regelmessig MR av prostata, samt regelmessige oppfølginger med prostatbiopsier, spesielt ved mistanke om utvikling av sykdommen basert på parametre som PSA-utvikling, MR- og eller klinisk utvikling. Tilnærming til de som kan behandles med kurativ intensjon er vanligvis etablerte behandlingsmetoder som kirurgi med radikal fjernelse av prostata (vanligst i dag; RALP= Robot Assistert radikal Laparoskopisk Prostatektomi), evt. med lymfeknutedisseksjon i bekkenet under samme prosedyre, eller radikal strålebehandling. Alternative behandlingsformer for lav- og intermediær-risikogrupper kan i enkelte tilfeller være HIFU -behandling eller kryoterapi, som vel fortsatt ikke er like godt dokumentert radikal behandling som de to forutnevnte behandlingsformene kirurgi og strålebehandling. 5 års overlevelse for prostatakreft var på 50% i 1970, men er steget til 95,9% i 2024 (Kreftregisteret).

Historisk sett var radikal nefrektomi standard behandling for nyrekreft, hvor nyrereseksjon (partiell nefrektomi) var reservert for absolutte indikasjoner slik som ved singel nyre med tumor. De siste 20 år har imidlertid partiell nefrektomi blitt anbefalt som behandling ved små (primært ≤ 4 cm) nyresvulster dersom svulsten oppfattes å være teknisk mulig å resesere. Denne endringen av kirurgisk tilnærming er drevet av to forhold primært, nemlig at det onkologisk er et like godt alternativ å gjøre nyrereseksjon som å utføre nefrektomi ved små, teknisk respektable svulster, samt at nyrereseksjon vil kunne redusere sjansen for utvikling av kronisk nyresvikt, hvor preservering av nyrefunksjon vil kunne føre til øket total overlevelse for pasientgruppen. Dette er rapportert i obeservasjonsstudier tidligere. Imidlertid stilles det nå spørsmål ved om det faktisk er riktig at total overlevelse øker ved nyrerreseksjon fremfor nefrektomi i en nylig randomisert studie, EORTC 30904, samt at nylige observasjonsdata også stiller spørsmål om totaloverlevelse øker ved nyrereseksjon (nefronsparende kirurgi). I artikkelen som er referert nedenfor diskuterer disse forholdene. Det er derfor viktig å stille seg spørsmålet om hvorvidt nyrereseksjon fremfor nefrektomi er rimelig hos visse risikogrupper som eldre og/ eller komorbide og skjøre pasienter. Trygg kirurgi begrepet omfatter en pre- og per-operativ vurdering om hva pasienten er best tjent med; nefrektomi eller nyrereseksjon… Artikkel det refereres til: «Partial versus radical Nephrectomy for the clinical T1a Renal mass» Boris Gershman, Bradley C. Leibovich, Simon P.Kim European Urology Focus 5 (2019) 970-972

Filmen viser tekniske aspekter ved robotassistert laparoskopisk nefropexi ved symptomatisk nefroptose eller ren mobile. Nefroptose blir gjerne definert som en bevegelse av nyren på mer enn 5 cm, eller mer enn to ryggvirvelhøyder når man skifter stilling fra liggende til stående. Imidlertid er de fleste med en så stor bevegelighet av nyrene uten symptomer da noen mener at inntil 20 % av kvinner kan oppfylle kriteriet for nefroptose. Det skal i denne sammenhengen også nevnes at inntil 20 % av de med nefroptose kan ha symtomer og kan ha behov for behandling. Typiske symptomer er smerter, eventuellt ledsaget av kvalme, som opptrer i oppreist stilling, og som lindres når pasienten ligger. Årsaken til smertene kan skyldes en eller flere forhold. Smertene kan skyldes partielt avløpshinder med trykkstigning grunnet hydronefrose som forårsakes av en avklemning i den ureteropelvine overgangen når nyren beveger seg ned. En annen forklaring på smertene ved nefroptose kan være strekk på nyrekarstilken når nyren faller ned, slik at pasienten får nyreiskemi. På sikt kan dette forholdet forårsake hypertensjon med nyrearteriestenose og eventuellt nyreskade. Av andre symptomer har det vært nevnt recidiverende pyelonefritt, samt nyrestein. Tilstanden med nefroptose er mest vanlig hos kvinner. Den er vanligst å finne på høyre side, men kan opptre bilateralt i opptil 20 % av tilfellene. Den typiske pasient er en ung, slank kvinne med variable smerter i høyre flanke i oppreist stilling, og som lindres når hun ligger ned. Ved utredning av tilstanden bør det være obligat å gjøre urografi og diureserenografi i stående og liggende stilling. Behandling av tilstanden er operativ, hvor laparoskopisk tilgang er gullstandard i dag. Se også tidligere film på nettsiden hvor det gjøres ren laparoskopisk nefropexi, men dette på høyre side. Litteratur under, hvor det ble referert en pasientopplevelse av tilstanden i Tidsskrift for Den Norske Legeforening, samt en etterfølgende kommentar av urolog Jan Due (UNN). Litteratur: http://tidsskriftet.no/article/2218599 http://tidsskriftet.no/article/2218647 Barber, N. J., & Thompson, P. M. (2004). Nephroptosis and Nephropexy—Hung Up on the Past? European Urology,46(4), 428–433. doi:10.1016/j.eururo.2004.03.023 Strohmeyer, D. M., Peschel, R., Effert, P., Borchert, O., Janetschek, G., Bartsch, G., & Frauscher, F. (2004). Changes of Renal Blood Flow in Nephroptosis: Assessment by Color Doppler Imaging, Isotope Renography and Correlation with Clinical Outcome after Laparoscopic Nephropexy. European Urology, 45(6), 790–793. doi:10.1016/j.eururo.2003.12.011

Urachus er lokalisert mellom peritoneum og transversalis fascien og strekker seg fra blære-apex til umbilicus. Urachus ligger i midtlinjen i nedre del av abdomen, mellom de to umbilcal ligamentene, som er restene av umbilicalarteriene, ligamentum umbilicale laterale. I første halvdel av fosterlivet er urachus forbindelsen til allantois, som ligger utenfor embryoet, og som er en del av placenta og som har betydning for ernæring og stoffutveksling (også avfallstoffer) hos fosteret. Under fosterutviklingen vandrer urinblæren ned i bekkenet, og urachus omdannes gradvis til en fibromuskulær streng (ligamentum umbilicale mediale) uten lumen som mister forbindelsen til umbilicus. En sjelden gang i blant skjer imidlertid ikke dette, og man kan se en åpenstående/ persisterende urachus som fungerer som en fistel mellom urinblæren og umbilicus. Obliterasjonen av urachus kan tidvis være ufullstendig slik at man snakker om en urachus-cyste, der det ikke er kommunikasjon til urinblæren eller til umbilicus. Eller et urachus-divertikkel; der det foreligger en liten utposning i blære-apex, eller en langstrakt hulrom fra blære-apex gjennom urachus nesten helt opp til umbilicus. En persisterende urachus i form av en cyste eller langstakt patent urachus uten fistel til umbilicus kan gi symptomer i form av lave magesmerter, smerter ved vannlatning, urinveisinfeksjoner, feber eller hematuri. Behandlingen er kirurgisk eksisjon av tilstanden. En sjelden gang kan malignitet oppstå i en urachus-rest/ persisterende urachus (<2%). Se også film fra 2014; laparoskopisk eksisjon av urachus-rest, hvor viktige anatomiske stukturer demonstreres.

De tre hyppigst forekommende nyrekreftformene er: Klarcellet nyrecellekarsinom (70–80 %), papillært nyrecellekarsinom (10–15 %), som ikke lenger deles inn i type I og II, og kromo­fobt nyrecellekarsinom (4–5 %). Videre finnes samlerør/collecting duct-karsinom som utgjør en meget liten gruppe, < 0,5 %, men de er svært aggressive og har en dårlig prognose. Utover de vanlige subtypene av nyrecellekarsinomer beskrevet i 2022 WHO klassifikasjonen, utgjør andre typer nyresvulster ca. 10 %. Flere av disse er relativt sjeldne, noen sporadiske og andre familiære karsinomer. Andre går inn under «ikke klassifiserbare karsino­mer». I noen tilfeller behandles disse annerledes enn de tre hyppigste nyrecellekarsinomene. Man bør spesielt tenke på disse hos unge pasienter og morfologi som ikke er helt typisk for de vanlige subtypene. Det tidligere Fuhrman graderingssystemet er erstattet av det såkalte WHO/ISUP graderings­systemet, som kun vurderer nukleolen, og er implementert og validert for klarcellet og papillært nyrecellekarsinom (Moch et al., 2016). Se: Helsedirektoratets handlingsprogram for nyrekreft for ytterligere opplysninger.

Ved distale ureterskader, dvs. skade/ striktur/ stenose av ureter som er beliggende like ved eller distalt for karkrysningsnivå, dvs. der ureter krysser over a. iliaca communis, kan kirurgi med re-implantasjon av ureter til urinblæren bli aktuelt, dersom kirurgi med blokking og JJ-stent eller operasjon med ureter-ureterostomi ikke ligger til rette for å løse situasjonen. Historisk var Nussbaum den første som i 1876 utførte den første dokumenterte ureter re-implantasjonen. 76 år senere, i 1952 beskrev Hutch den første ureter re-implantasjonen med antirefluks mekanisme. Siden da har flere beskrevet ulike teknikker; Politano-Leadbetter teknikken i 1958, Paquin teknikken i 1959, Bischoff teknikken i 1961, Lich-Gregoir teknikken i 1964, Glenn-Anderson 1967, Cohen i 1975 etc. Lich-Gregoir er en ekstravesikal teknikk for re-implantasjon av ureter til urinblæren som innebærer en antirefluks mekanisme. Robert Lich jr. var en amerikansk urolog som først beskrev sin unike teknikk for ekstravesikal re-implantasjon av ureter med en antirefluks mekanisme i 1961. Omtrent på samme tid, uten å kjenne til dr. Lich, presenterte professor Willy Gregoir, fra Belgia, sin unike metode for re-implantasjon av ureter med antirefluks mekanisme på en kongress i München, og metoden ble publisert i 1961. Operasjonsteknikkene var rimelig like, med noen små forskjeller, og i tillegg var suksessraten lik for de to teknikkene. Teknikken er derfor senere kjent som ekstravesical re-implantasjon av ureter til urinblæren am Lich-Gregoir. Suksessraten er på over 90%. Metoden er den mest populære for implantasjon av ureter til urinblæren ved nyretransplantasjoner. Det finnes i dag ulike tekniske modifikasjoner av Lich-Gregoir ureter re-implantasjonsteknikken. Her er en artikkel om erfaringer med ureterskader ved Haukeland Universltetessykehus: https://www.kirurgen.no/fagstoff/urologi/ureterskadar-og-handsaming-av-desse/